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Assicurazione professionale medici

Le assicurazioni professionali dei medici costituiscono una tematica molto attuale.

La Legge Gelli ad aprile 2017 ha cambiato i profili della responsabilità sanitaria.


Di seguito trovi interessanti approfondimenti sulle responsabilità dei sanitari e delle strutture.

Stipulare una polizza professionale richiede una conoscenza di contenuti basilari che potrai ottenere velocemente 

 

L’Assicurazione professionale medici come funziona?

Nel caso non auspicato che un Medico riceva una richiesta di risarcimento danni o altro atto come un avviso di garanzia, interverrà a copertura del danno l‘assicurazione professionale medici.

Tali atti di contestazione di responsabilità professionale scaturiscono ovviamente da un presunto errore relativo allo svolgimento dell’attività sanitaria.

A questo punto il medico dovrà subito comunicare all’Assicuratore che ha ricevuto la richiesta di risarcimento danni.

Così si procede all’apertura di un sinistro del quale se ne attende l’esito.

Richiesta di risarcimento = sinistro sulla polizza rc professionale

 

Potrebbe darsi che la richiesta di risarcimento successivamente vada verso un binario morto  (come capita nella maggior parte dei sinistri).

Oppure che un giudice condanni il sanitario. O ancora che gli Assicuratori facciano un accordo transattivo prima di una sentenza di condanna.

La Compagnia di assicurazione che ha assicurato la responsabilità medica negli ultimi due casi coprirà le spese sostenute per il pagamento del danno arrecato al paziente e/o ad altri soggetti interessati.

 

Esempio di franchigia e massimale

Nel caso in cui il medico viene condannato a pagare € 400.000,00 per un errore professionale che ha causato il decesso del paziente, la sua polizza di responsabilità civile professionale ha un massimale di € 1.000.000,00 e franchigia di € 5.000,00. In tal caso gli Assicuratori pagheranno il danno di € 400.000 – 5.000 (franchigia) = € 395.000,00 sostituendosi all’assicurato.

Assicurare la professione = sostituzione nel pagamento del sinistro

 

Avere una polizza a copertura dei rischi professionali pertanto evita enormi disagi per un assicurato condannato a pagare un danno.

Così che il patrimonio accantonato da tanti anni di sacrificio non venga intaccato dalla stessa attività lavorativa che l’ha creato.

 

Polizza infortuni e polizza rc verso terzi

Le polizze Rc coprono danni a terzi invece le polizze infortuni coprono i danni che subisce personalmente chi si assicura.

Le strutture sanitarie possono richiedere a determinate categorie di medici (es. medico frequentatore, tirocinante, volontario) una polizza infortuni ad hoc – per gli infortuni personali –  oltre alla stipula di una polizza a copertura dei rischi professionali verso terzi.

 

Esempi di sinistri sulla polizza rc professionale

 

I sinistri sulle assicurazioni professionali dei medici riguardano una condotta erronea (colposa) del medico oppure una condotta omissiva.

Di seguito sono riportati alcuni esempi tipo di sinistri:

  • errore tecnico in una prestazione chirurgica che comporti una grave menomazione del paziente;
  • erronea terapia che comporti un aggravamento irreversibile della patologia pregressa;
  • erronea diagnosi in un’urgenza che comporti gravi danni al paziente;
  • intervento intempestivo in ipotesi nelle quali sia necessario;
  • mancato ed immotivato rispetto delle linee guida e delle procedure prescritte;
  • mancata o erronea acquisizione del consenso informato o di una cartella clinica.

 

Legge Gelli: cambia la responsabilità sanitaria

La Legge Gelli-Bianco produce una rivoluzione negli assetti della responsabilità del settore sanitario. E’ entrata in vigore ad aprile 2017.

Ai fini dell’applicabilità della stessa alle assicurazioni rc professionali dei sanitari occorre attendere i regolamenti attuativi di luglio 2017.

Qui è possibile accedere al testo integrale.

I punti cardine della Legge Gelli-Bianco

  • Delimita la responsabilità sanitaria alla sola colpa grave per i sanitari che lavorano nelle strutture pubbliche e private.
  • Coinvolge in prima battuta le strutture sanitarie in caso di responsabilità medica.
  • Obbliga tutto il comparto a stipulare una polizza rc professionale.
  • Le linee guida e le buone pratiche diventano elemento essenziale per la valutazione della responsabilità.
  • Azione diretta verso gli Assicuratori della struttura ospedaliera e/o dei sanitari.

 

Assicurazione medico libero professionista e colpa grave

Un buona parte dei medici opera in regime libero professionale.

Il rischio professionale del medico libero professionista è maggiore rispetto al dipendente di struttura pubblica o privata.

Fino al periodo ante Legge Gelli (aprile 2017) il medico dipendente di struttura privata era responsabile per colpa lieve e colpa grave solo su rivalsa della struttura sanitaria che aveva pagato il risarcimento del danno.

Il medico dipendente pubblico era (ed è anche oggi) responsabile solo per colpa grave con sentenza della Corte dei Conti.

Il medico libero professionista era responsabile per colpa lieve e grave congiuntamente alla struttura sanitaria.

 

Responsabilità contrattuale ed extracontrattuale

 

La legge Gelli, all’art. 7, dispone che il medico (esercente professione sanitaria) è responsabile ex art. 2043 codice civile, ossia per responsabilità extracontrattuale. Ciò significa che la prescrizione per chiamarlo in causa è di 5 anni.

Inoltre l’onere della prova per dimostrare l’errore sanitario spetta al paziente.

Invece la struttura sanitaria è responsabile ai sensi degli artt. 1218 e 1228 codice civile, ossia responsabilità contrattuale.

Ciò significa che la prescrizione diventa di 10 anni e l’onere della prova di non essere responsabile spetta alla struttura ospedaliera.

 

La colpa grave

Oggi, con la legge Gelli, il medico è responsabile solo per colpa grave se presta la sua attività in una struttura sanitaria (art. 9 legge 24/2017) a prescindere dal suo inquadramento (dipendente/libero professionista) e dalla natura giuridica della struttura (pubblica/privata).

Tale norma porterà ad un probabile notevole abbassamento dei premi di polizza per i sanitari che effettuano interventi chirurgici in quanto con la legge Gelli questi rispondono del loro operato solo per la colpa grave.

I risarcimenti derivanti da colpa lieve saranno a totale carico delle struttura sanitarie senza possibilità di rivalsa.

 

Le linee guida e la responsabilità penale

Le linee guida e le buone pratiche clinico-assistenziali con la legge Gelli hanno un valore preciso.

Infatti l’art. 6 della legge esclude la punibilità penale qualora il danno professionale sia stato causato da un comportamento aderente alle linee guida.

L’osservanza delle linee guida quindi da un lato esclude la responsabilità penale, ma non esclude una eventuale responsabilità civile.

 

Che Specializzazione dichiarare prima della stipula?

Nel questionario va indicata la specializzazione conseguita o concretamente svolta?

Il medico specializzato in una scuola di specializzazione potrebbe esercitare concretamente un’attività differente.

Agli Assicuratori interessa di norma l’attività concretamente svolta a prescindere dalla specializzazione conseguita.

 

Atti invasivi diagnostici e terapeutici

Quando viene stipulata una polizza professionale agli Assicuratori interessa se sono effettuate manovre e procedure invasive, diagnostiche e terapeutiche.

Tali attività andranno necessariamente indicate nel questionario – modulo di proposta.

Alcune Compagnie all’interno del Glossario (contenuto nel fascicolo informativo) danno una definizione di atto invasivo.

Altre invece non riportano nulla rinviando a quanto è stabilito nell’arte e nella prassi medica.

Se vengono effettuate procedure invasive e ne è richiesta la copertura è evidente che il premio subisce variazioni in aumento.

 

Vediamo una definizione tipo di atti invasivi

“Atti praticati senza accesso alla sala operatoria e senza anestesia totale o spinale mediante utilizzo a scopo terapeutico di sorgenti di energia meccanica, termica, luminosa, nonché gli accertamenti diagnostici invasivi che comportano il prelievo cruento di tessuti e quelli che comportano la cruentazione di tessuti per introduzione di strumentario”.

 

Interventi chirurgici e piccoli interventi ambulatoriali

Inoltre è richiesto sempre nel questionario assuntivo – modulo di proposta se un assicurato effettua interventi chirurgici.

E’ da premettere che di default le polizze professionali per il medico, a prescindere dalla specialità e dall’inclusione o meno degli atti invasivi, coprono i piccoli interventi di chirurgia ambulatoriale o domiciliare senza accesso a sala operatoria o ad anestesia totale o spinale.

Gli Assicuratori intendono per interventi chirurgici quelli effettuati in sala operatoria. Per le corrette definizioni rimandiamo alle singole condizioni di polizza.

Ecco una definizione di interventi chirurgici

“Atti praticati in sala operatoria con anestesia totale o parziale”

 

Sinistri e Circostanze note: cosa fare?

Altra informazione rilevante è la dichiarazione dei precedenti sinistri o circostanze note.

Sinistri pregressi in corso o archiviati vanno dichiarati per non invalidare l’operatività delle coperture.

Alcune Compagnie chiedono l’intera storia sinistri, altre si fermano agli ultimi 5 anni e altre ancora, negli ultimi 3 anni.

La nuova polizza escluderà dalla copertura retroattiva ogni conseguenza diretta e indiretta dei sinistri dichiarati.

 

La retroattività e la postuma nella legge Gelli

La legge Gelli, legge 24/2017, all’art. 11, fissa una retroattività minima di n.10 anni ed una postuma di altrettanti n.10 anni per cessazione definitiva dell’attività professionale.

Inoltre tale postuma dovrà riguardare non solo i sinistri relativi agli nei quali è stata in essere la polizza ma anche i fatti professionali accaduti nel periodo di retroattività.

Inoltre la postuma (o ultrattività come chiamata dalla legge Gelli) non potrà essere soggetta a disdetta e potranno beneficiare della stessa anche gli eredi del medico defunto.

 

Inquadramenti assicurabili

Gli inquadramenti tipici che normalmente vengono richiesti da un Medico sono i seguenti.

  1. Libero professionista.
  2. Convenzionato col SSN in qualità di medico di base, pediatra di libera scelta, di continuità assistenziale (ex guardia medica).
  3. Dipendente del SSN con intramoenia (e in tal caso il mercato è orientato per coperture limitate alla sola colpa grave).
  4. Medico Dipendente del SSN con extramoenia.
  5. Medico Dipendente di struttura sanitaria privata.
  6. inquadramenti atipici che normalmente sono assimilati per normato e tariffe al libero professionista.

 

Polizza di tutela legale per il Medico

La polizza di tutela legale per il Medico consente di scegliere liberamente il Perito o l’Avvocato di fiducia per una controversia Penale, Civile o Amministrativa derivante dall’esercizio della professione.

Normalmente le polizze di RC Professionale per medici contengono già una copertura per spese legali fino ad 1/4 del massimale della copertura di RC, ma tale copertura opera “fino a quando la Compagnia ne ha interesse”.

Quindi nelle ipotesi di mancato intervento della Compagnia di RC, oppure di rifiuto da parte della Compagnia di RC di risarcire il danno se ad esempio ritiene che il sinistro non rientra in garanzia, di avviso di accertamenti tecnici non ripetibili (procedimento penale) ove il termine di presentazione è molto ristretto, il Medico dovrà incaricare un proprio avvocato di fiducia e nel caso anche un Consulente Tecnico di parte sostenendone personalmente i costi. 

Con un polizza di tutela legale affiancata alla RC Professionale tali spese legali possono essere risarcite quindi dalla Compagnia di Assicurazione.